ESTA申請

一般情報
＊すべて英語で入力してください。
＊パスポートに記載されているとおりにすべての情報を入力してください。

姓（ローマ字） *


名（ローマ字） *


他に別名または別称がありますか? *
いいえ   はい

姓（ローマ字） *

名（ローマ字） *


追加  
削除


性別 *
男性   女性

生年月日 *


出生した市 *


出生国 *


国籍 *


連絡先情報

メールアドレス *


メールアドレス（確認）

電話種別 *


国番号＋電話番号 *

住所項目1 *


住所項目2


アパートメントの部屋番号


市区町村 *


州／都道府県／地方 *


国 *


SNS情報（任意）
SNSアカウントの申告はビザ申請の場合は必須ですが、ESTA申請の際はSNSアカウントについては任意項目となっているため、必ずしも入力する必要はありません。

SNS

ユーザーID／ユーザー名




両親

姓（父） *


名（父） *


姓（母） *


名（母） *



パスポート情報

パスポート番号 *


発行国 *



発行日 *

有効期間満了日 *



*使用可能なファイル形式は、GIF、JPG、JPEG、PNG形式のみです。ファイルサイズは最大4MBになっています。
パスポートのサンプル画像を参考にして、パスポートの顔写真があるページ全体が収まっていること、MRZ（ページ下段に印字されている２行のコード）が画像幅に収まっていること、画像がぼけておらず鮮明であることを確認した上でアップロードしてください。
個人識別番号 *
個人識別番号 *


他国の国家身分証明書およびパスポートの発行を受けたことがありますか？ *
いいえ   はい  

発行国 *


文書の種類 *


文書番号 *

有効期限 *


追加  
削除

今現在、あなたは他国の市民あるいは国民ですか？ *
いいえ   はい  

市民権・国籍 *


どのような経緯でこの国から市民権・国籍を取得しましたか？ *


その他 *

追加  
削除

以前に他国の市民または国民だったことはありますか？ *
いいえ   はい  

市民権・国籍 *

追加  
削除

あなたは出生国の市民または国民ではないと表明しました。以下のリストから、あなたの出生国に関して該当するすべての陳述を選択してください：
出生時に市民権を取得しなかったか、出生国で市民権を所有したことが一度もなかった
出生国の市民権を放棄した
過去5年以内に、出生国で生活または居住しなかった
過去5年以内に、出生国からパスポートまたは国家身分証明書を取得しなかった
その他

グローバルエントリー
あなたはCBPグローバルエントリープログラムのメンバーですか？ *
いいえ   はい

PASSID／メンバーシップ番号 *

米国および米国以外の緊急連絡先情報

姓 *


名 *


国番号＋電話番号 *




メールアドレス



就労経験

現在または過去に就労経験がありますか？ *
いいえ   はい

職名 *


雇用者名または雇用状況 *


ホームアドレスライン1 *


ホームアドレスライン2


市区町村 *


州／都道府県／地方 *


国 *


雇用者電話番号





適格性に関する質問事項
質問をよく読み、慎重に回答して下さい。

1) 現在、あなたは身体上・精神上の重大な疾患がありますか？あるいは薬物乱用者または依存症ですか？あるいは現在以下の疾病を患っていますか（伝染病についてはsection 361(b) of the Public Health Service Actに準じて規定されています）: *
  • コレラ
  • ジフテリア
  • 結核、感染症
  • 疫病
  • 天然痘
  • 黄熱病r
  • ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む
  • 重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります
いいえ    はい
2) あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、重大な危害を加えたり所有物に甚大な損害を与えたりした結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？ *
いいえ    はい

3) あなたはこれまでに、違法薬物の所持・使用・流通に関連するいずれかの法規に違反したことがありますか？ *
いいえ    はい

4) あなたはテロ活動やスパイ行為、破壊工作、集団虐殺などの犯罪行為に参画したことや犯罪行為を計画したことがありますか？ *
いいえ    はい
5) あなたはこれまでに、あなた自身または他者のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？ *
いいえ    はい

6) あなたは現時点で米国での具体的な就労を検討していますか？または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？ *
いいえ    はい

7) あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか？あるいは、これまでに米国への入国を拒否されたことや入国申請を取り消されたことがありますか？ *
いいえ    はい

どこで *


いつ *


8) あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して米国に滞在したことがありますか？ *
いいえ    はい

9) 2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリア、イエメン、北朝鮮に渡航または滞在したことがありますか？ *
いいえ    はい

国:
いつから:
いつまで:

理由:

別の渡航内容を追加  
渡航内容を削除

渡航情報の入力
（米国内連絡先）

米国への渡航目的は、他国へ乗り継ぐためですか? *
いいえ   はい  

名前 *


ホームアドレスライン1 *


ホームアドレスライン2


部屋番号


都市名 *


州 *


電話番号 *


宿泊先の住所

上記の「米国内連絡先」と同一ですか？

ホームアドレスライン1 *


ホームアドレスライン2


部屋番号


都市名 *


州 *



確認 *
確認のため、パスポートに記載されている通りに、次の情報を再度入力してください。
生年月日 *


パスポート番号 *

パスポートの発行日 *


パスポートの有効期限 *

証明
私、申請者は、本申請書の質問と記述をすべて読み、または代読してもらい、本申請書に記載のすべての質問と記述を理解したことを、ここに証明します。本申請書で私が提供した回答および入力した情報は、私の知る限りおよび信じる限り、真実かつ正確です。

注意書き
下の「支払いをして申請内容を提出」をクリックすると、決済画面が表示され、支払い方法を選択することができます。費用は103米ドルで、クレジットカードまたはデビットカードが必要となります。

申請者宣誓


署名するには、パスポートに記載されている通りにあなたの氏名を入力してください。

申請内容の確認
申請内容を送信する前に、すべての情報が正確であることを確認してください。情報が不正確な点や誤りがある場合は、訂正してください。すべての情報が正しいことを確認した上で、「支払いをして申請内容を提出」をクリックしてください。